แบบการถอนความยินยอมจากเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลของผู้ใช้บริการ

๔๓แบบฟอร์มในการถอนความยินยอมจากเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลหนังสือเพิกถอนความยินยอมของเจาของขอมูลสวนบุคคลเลขที่หนังสือ.........................................วันที่.........................................ขาพเจาชื่อ................................. เลขบัตรประจำตัวประชาชน............................. ซึ่งเปนผูใชบริการ (“ทาน”หรือ”ผูใชบริการ”) ของกรมกิจการเด็กและเยาวชน (ซึ่งตอไปนี้จะเรียกวา "ดย.") ขอยื่นแสดงเจตนาเพิกถอนความยินยอมที่เคยไดใหไวกับ ดย. ในการ เก็บรวบรวม ใช หรือเปดเผยขอมูลสวนบุคคลของขาพเจาที่มีอยูกับ ดย. ภายใตวัตถุประสงค/หรือบริการ ดังตอไปนี้1. ......................................................................................................................................................................2. ......................................................................................................................................................................3. ......................................................................................................................................................................ทั้งนี้ขาพเจาทราบดีวาการเพิกถอนความยินยอมของขาพเจาอาจสงผลใหขาพเจาไมสามารถไดรับบริการของ ดย. อีกตอไป หรือ