แบบคำขอรับการตรวจประเมินเพื่อการรับรองระบบสารสนเทศของผู้ให้บริการนำส่งข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์

น.ร.01สำนักงานพัฒนาธุรกรรมทางอิเล็กทรอนิกส์แบบคำขอรับการตรวจประเมินเพื่อการรับรองวันที่ ………… เดือน ………………………… พ.ศ. ………..…บริการตรวจประเมินเพื่อการรับรอง ………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………ประเภทของการยื่นคำขอ ☐ ขอตรวจประเมินครั้งแรก ☐ แจ้งเปลี่ยนแปลง☐ ขอตรวจประเมินเพื่อต่ออายุ ☐ อื่นๆ …………………….……………...……..…☐ ขอขยายสาขาและ/หรือขอบข่าย1. ชื่อผู้ยื่นคำขอ …………………………………..……………………………ตำแหน่ง …………………………….………………..…………….ได้รับมอบหมายให้เป็นผู้ดำเนินการยื่นคำขอรับการตรวจประเมินเพื่อการรับรองแทนนิติบุคคล ในครั้งนี้2. ข้อมูลบุคคลที่ขอรับการตรวจประเมินกรณีบุคคลธรรมดา ชื่อ ………………………………… นามสกุล ………………………………………………………….เลขบัตรประชาชน …………………………………………………………..…………………………กรณีนิติบุคคล ชื่อนิติบุคคล ………………………………………………………………………………………………..………..…………….เลขทะเบียนนิติบุคคล ………………………………………………….………………..…..……..…จำนวนบุคลากรที่เกี่ยวข้องทั้งหมด …………………….. คน2.1 ที่ตั้งสำนักงานใหญ่/ที่อยู่ปัจจุบันตั้งอยู่เลขที่ ………………….. อาคาร ……………………………………………ชั้น...………..หมู่ที่….…….. ถนน……..…………………………ตำบล/แขวง ……………………………………. อำเภอ/เขต …………………………...………… จังหวัด ………………..……………..……..…รหัสไปรษณีย์ ………………………….. โทรศัพท์ ……………….……………..…………….. โทรสาร ……