แบบรับรองสถานะครัวเรือน

แบบรับรองสถานะครัวเรือน ตารางแสดงจ านวนสมาชิกและรายได้ของครัวืแบบรับรองสถานะของครัวเรือนตารางแสดงจานวนสมาชิกและรายได้ของครัวเรือนล าดับที่ เลขประจาตัวประชาชน ชื่อ นามสกุล อายุ ความสัมพันธ์กับเด็ก อาชีพ รายได้/เดือน บัตรสวัสดิการแห่งรัฐมี ไม่มีจ ำนวนสมำชิกของครัวเรือนทั้งหมด คน (นับรวมเด็กแรกเกิดด้วย)รำยได้รวมของครัวเรือน บำท/ปี รำยได้เฉลี่ยสมำชิกของครัวเรือน บำท/คน/ปีข้ำพเจ้ำขอรับรองว่ำรำยชื่อที่ปรำกฏข้ำงต้น เป็นสมำชิกในครัวเรือนที่อำศัยอยู่ติดต่อกันมำไม่น้อยกว่ำ 180 วัน ในรอบ 1 ปีที่ผ่ำนมำและสถำนะของครัวเรือนของข้ำพเจ้ำเมื่อคำนวณแล้วมีรำยได้เฉลี่ยไม่เกิน 100,000 บำท ต่อคน ต่อปี ข้ำพเจ้ำตกลงยินยอมให้เปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลแก่หน่วยงำนของรัฐที่เกี่ยวข้อง และยินยอมให้หน่วยงำนของรัฐร้องขอ สอบถำม และใช้ข้อมูลส่วนบุคคล ในบัตรประจำตัวประชำชน พร้อมภำพใบหน้ำของข้ำพเจ้ำ หำกข้อมูลข้ำงต้นไม่ถูกต้องตรงควำมเป็นจริง ข้ำพเจ้ำตกลงยินยอมให้ระงับสวัสดิกำรและประโยชน์อื่น ๆ รวมทั้งคืนเงินที่ได้รับ ลงชื่อ ผู้ลงทะเบียน(................................................................................................)วันที่ลงทะเบียน........................................................................หมำยเหตุ : 1) รำยได้เฉลี่ยคำนวณจำกรำยได้รวมของครัวเรือน หำรด้วยจำนวนสมำชิกทั้งหมดของที่อำศัยอยู่ในครัวเรือน