ใบรับรองแพทย์ สำหรับใบอนุญาตขับรถ

ใบรับรองแพทย์ (สำหรับใบอนุญำตขับรถ)เล่มที่ ………………... เลขที่ …………………..ของผู้ขอรับใบรับรองสุขภำพข้าพเจ้า นาย/นาง/นางสาว.......................................................................................................................................................................................สถานที่อยู่ (ที่สามารถติดต่อได้)...................... ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................□-□□□□-□□□□□-□□-□ข้าพเจ้าขอใบรับรองสุขภาพ โดยมีประวัติสุขภาพดังนี้1. โรคประจาตัว □ ไม่มี □ มี (ระบุ) .......................................................................2. อุบัติเหตุ และ ผ่าตัด □ ไม่มี □ มี (ระบุ) ......................................................................3. เคยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล □ ไม่มี □ มี (ระบุ) .....................................................................4. โรคลมชัก * □ ไม่มี □ มี (ระบุ) ....................................................................