แบบฟอร์มขอรับการช่วยเหลือเยียวยา

แบบขอรับการช่วยเหลือผู้ได้รับผลกระทบจากการก่อความไม่สงบในพื้นที่ จชต. ตามมติ ครม..........................................................................1. ประเภทผู้ประสบปัญหาความเดือดร้อนเสียชีวิต พืชไร่-พืชผลบาดเจ็บ (ทุพพลภาพ) ทรัพย์สินเสียหายบาดเจ็บสาหัส อื่นๆบาดเจ็บ2. ข้อมูลผู้ขอรับการช่วยเหลือชื่อ-สกุล .......................................................................... เพศ ...................... อายุ ............. ปีเชื้อชาติ ...................................... สัญชาติ .................................. ศาสนา ...........................................เลขประจำตัวประชาชน - - -รหัสประจำบ้านระดับการศึกษา ไม่ได้รับการศึกษา ประถมศึกษาตอนต้น ประถมศึกษาตอนต้นมัธยมศึกษาตอนต้น มัธยมศึกษาตอนต้น อื่นๆ (ระบุ) ........................อาชีพ ............................................................................................................................. ...........................ที่อยู่ปัจจุบัน บ้านเลขที่ ................. หมู่ที่ ........... ตำบล ................................ อำเภอ ............................จังหวัด ..................................... รหัสไปรษณีย์ ........................... โทรศัพท์ ..............................................3. สภาพปัญหาควา